1. 돈내기 게임 때문에 단체 활동이나 연습에 빠진 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

2. 돈내기 게임을 같이 하는 친구들과 어울리느라 다른 친구들과의 약속을 어긴 적 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

3. 돈내기 게임을 위해 계획을 세운 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

4. 돈내기 게임 때문에 기분이 나빴던 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

5. 전에 잃은 돈을 되찾기 위해 다시 돈내기 게임을 한 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

6. 돈내기 게임 하는 것을 부모나 가족 또는 선생님에게 숨긴 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

7. 돈내기 게임으로 인해 내게 문제가 생겼다고 느낀 적이 있나요?

• 없다
• 가끔 있다
• 자주 있다
• 거의 항상 있다

8. 밥이나 옷, 영화표 구입 등에 써야 할 용돈을 돈내기 게임에 쓴 적이 있나요?

• 없다
• 1~3회 있다
• 4~6회 있다
• 7회 이상 있다

9. 돈내기 게임을 위해 남의 돈이나 돈이 될 만한 물건을 몰래 가져온 적이 있나요?

• 없다
• 1~3회 있다
• 4~6회 있다
• 7회 이상 있다